员工医保参保人在一般门诊统筹定点医疗机构就诊不受定点数量约束,定点医疗机构间起付规范兼并核算。

  一个医疗年度内，在职员工参保人产生的统筹金付出规模内一般门诊医疗费用依照以下规范付出：

  医治高血压的根本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢片）、医治糖尿病的根本药物（二甲双胍片、格列吡嗪片）、医治冠心病的药物（硝酸异山梨酯片），向一般门诊统筹在定点社区卫生服务机构结算的员工参保人免费供给。一个医疗年度内，免费药物金额累计不超越240元，超越部分依照一般门诊统筹规则予以报销。

  我市员工、居民履行一致的《根本医疗稳妥门诊慢特病根本病种目录及确认规范》和《门诊药品独自付出病种目录》。

  恶性肿瘤的门诊医治，尿毒症透析医治，安排或（抗排异医治），严峻精力障碍，其他精力障碍，神经系统良性肿瘤门诊医治，白血病。

  骨髓增生反常综合征，血友病，再生障碍性贫血，免疫性血小板削减症，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，缓慢心力衰竭，缓慢肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，缓慢阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），枯燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童恢复医治，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核，缓慢乙型病毒性肝炎，缓慢丙型病毒性肝炎，肝硬化，进行性肌营养不良，人类免疫缺点（HIV）病，多发性硬化，苯丙酮尿症，四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症，不孕不育门诊辅佐生殖技能医治。

  银屑病、中重度特应性皮炎、肺动脉高压、便秘型肠易激综合征（IBS-C）、克罗恩病、溃疡性结（直）肠炎、脊髓性肌萎缩症、亨廷顿舞蹈病、遗传性血管性水肿（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、子宫内膜异位症、黄斑病变、法布雷病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、戈谢病、庞贝氏病、视神经脊髓炎、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、非典型溶血性尿毒症综合征、血小板无力症、先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏症、原发性酪氨酸血症、West综合征/婴儿痉挛综合征、地中海贫血、迟发性运动障碍、重度哮喘（依据支气管哮喘防治攻略，经第4级或第5级医治才干到达彻底操控，或即便经第4级或第5级医治仍不可以到达操控者）、Castleman病、缓慢非感染性葡萄膜炎、结节性硬化症、发作性睡病。

  在一个医疗年度内，参保人产生的统筹金付出规模内门诊慢特病与住院医疗费用累计，依照以下规范付出：

  起付规范-1万元报销85%；1万-40万元报销88%；40万-60万元报销90%。

  起付规范-1万元报销88%；1万-40万元报销91%；建国前老工人在以上根底进步5个百分点。40万-60万元报销90%

  起付规范-1万元报销93%；1万-40万元报销96%；建国前老工人在以上根底进步5个百分点，最高不超越100%。40万-60万元报销90%

  注：个人自担超越6000元归入大额医疗费用二次报销，6000-20万元的部分报销80%，20万元以上的部分报销90%，上不封顶。

  在一个医疗年度内，Ⅰ类病种不设起付规范，Ⅱ类病种各定点医疗机构履行以下起付规范：

  一起挑选多家门慢定点医疗机构的参保人在一个医疗年度内所担负的起付规范依照就高准则确认，累计核算。

  参保人在本市二级及以上医疗机构确诊的，可向确诊的医疗机构医保部分提出处理请求。在其他医疗机构确诊等不契合直接确认的病种需要到指定的门慢确认医院会集处理。

  于每周三上午8:00-11:30（法定节假日在外）前往山东省公共卫生临床中心历山院区（历山路46号）请求，或每周五上午8：00-11:30（法定节假日在外）前往山东省公共卫生临床中心蟠龙山院区（港兴西路2999号）请求；申办“结核病”、“人类免疫缺点（HIV）”病种的，作业日（节假日在外）到山东省公共卫生临床中心鲍山院区（历城区勇士山东路12号）请求

  于每周二至周四上午8：30～11:00（法定节假日在外）可前往济南市精力卫生中心（长清区万德镇小万德村666号）、济南市第二精力卫生中心（天桥区标山路10号），挑选其间一家处理。

  可于每周一或周二上午（法定节假日在外）到三家确认医院（中国人民九六〇医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二隶属医院）其间一家的门慢确认中心处理。

  1.在一个医疗年度内，第2次住院起付规范下降50%，从第三次住院起不再核算起付规范。

  2.本统筹区内定点中医综合性医疗机构产生的统筹基金付出规模内住院医疗费用的起付规范下降20%。患有精力障碍的参保人，在精力卫生专科定点医疗机构住院，不核算起付规范。

  在一个医疗年度内，参保人产生的住院、门诊慢特病和一般门诊统筹医疗费用，经根本医疗稳妥等按规则报销后，个人累计担负的合规医疗费用给予二次付出。

  起付规范为6000元，个人担负合规医疗费用6000元至20万元的部分报销80%；20万元以上的部分报销90%。

  在一个医疗年度内，参保人产生的住院医疗费用，经根本医疗稳妥等按规则报销后，个人累计担负的合规医疗费归入员工大额医疗费用补助，起付规范2万元，报销份额为 60%，最高付出40万元。

  起付规范为2万元，40万元以下报销80%，40万元以上报销85%，一个医疗年度内最高付出90万元。

  产前查看费归入一般门诊报销规模，依照员工一般门诊统筹相关待遇进行报销，不再实施定额结算。

  企业男员工(爱人无作业)、机关事业男员工(爱人无作业)、男性赋闲人员(爱人无作业)

  产前查看费采纳按人头定额付出方法，按其爱人生育时35周岁以下的规范为600元，生育时超越35周岁(含)的，规范为900元。随生育医疗费同时付出。

  产前查看费归入一般门诊报销规模，依照员工一般门诊统筹相关待遇进行报销，不再实施定额结算。

  单位交纳生育稳妥的女员工在定点医疗机构住院临产，产生的契合根本医疗稳妥、工伤稳妥、生育稳妥药品目录和治疗项目及服务设施目录规模内的住院手术费、医治费、查看查验费及临产时引起的疾病、兼并其他疾病的医疗费用归入生育稳妥付出规模，契合统筹基金付出规则的生育医疗费用基金付出份额100%。

  企业男员工(爱人无作业)、机关事业男员工(爱人无作业)、男性赋闲人员(爱人无作业)

  单位交纳生育稳妥的男员工，其爱人无作业单位且未享用生育医疗费待遇的，依照女员工生育医疗费用规范的50%享用生育补助金。

  参与员工根本医疗稳妥的女人灵敏工作人员，住院临产产生的契合统筹基金付出规则的生育医疗费用，基金付出份额50%。

  2.单位交纳生育稳妥的员工在定点医疗机构产生的计划生育手术医疗费用，实施按定额结算，实践产生费用低于定额的据实结算，超越定额的按定额结算。

  怀孕4个月以下引流产的2100元，怀孕4个月以上(含4个月)引流产的2700元。

  放置或取出宫内节育器的350元，因病况需住院取出宫内节育器(门诊取环失利、节育器嵌顿等)的2000元;

  爱人怀孕4个月以下引流产的1050元，怀孕4个月以上(含4个月)引流产的1350元。

  爱人放置或取出宫内节育器的175元，因病况需住院取出宫内节育器(门诊取环失利、节育器嵌顿等)的1000元;

  1.单位交纳生育稳妥的在职员工生育或计划生育手术时接连足额缴费满1年的可享用生育补贴待遇，按女员工生育或计划生育手术时用人单位上年度员工月均匀薪资发放员工生育补贴，

  2.单位交纳生育稳妥的在职员工生育或计划生育手术时接连足额缴费不满1年的，待企业接连为员工足额交纳员工根本医疗稳妥费满1年后，由统筹基金按女员工生育或计划生育手术时用人单位上年度员工月均匀薪资补支员工生育补贴。

  女员工生育时企业上年度员工均匀月缴费薪酬 X 补贴付出天数 ÷30天(元以下四舍五入)。

  女员工怀孕未满4个月流产的，享用15天生育补贴，怀孕满4个月流产(含引产及死胎娩、取出)的，享用42天生育补贴。